개인 정보 수집 및 이용·제공 동의서

(법률 제 10465호 개인정보 보호법에 의거)

○ 개인정보 수집 및 이용

1. 개인정보 수집 및 이용 목적	① 사회복지현장실습 신청, 선발 및 배치
2. 수집하려는 개인정보 항목	① 성명, 생년월일, 연락처, 소속, 주소, 특기
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 사회복지현장실습 기간 ② 보유기간 : 신청일로부터 3년까지
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인 정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 실습 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

○ 민감정보 수집 및 이용

1. 개인정보 수집 및 이용 목적	① 사회복지현장실습 신청, 선발 및 배치
2. 수집하려는 개인정보 항목	① 자원봉사 및 실습경력, 자기인식, 학습정도, 졸업 후 계획, 실습 동기
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 사회복지현장실습 기간 ② 보유기간 : 신청일로부터 5년까지
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인 정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업에 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

○ 제 3자 정보제공 동의

1. 실습참여시	① 실습활동 촬영 및 복지관 홍보물(홈페이지, 소식지 등) 사진게재 ② 성범죄 경력조회시 필요한 개인정보
2. 지자체의 지도점검시	① 실습 시행 여부에 관한 지도점검 체크
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

개인정보보호법에 명기된 법률에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2020년   월   일 / 동 의 자 :         (서명)

*동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나, 귀하의 동의 없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.